Старение населения и слабое здоровье значительной части пожилых людей увеличивает спрос на услуги долговременного ухода, позволяющие поддерживать привычный образ жизни и уменьшить неудобства, возникающие из-за трудностей с повседневным самообслуживанием. В этой ситуации важно организовать эффективную, приспособленную к потребностям конкретного человека систему долговременного ухода. Для этого необходимо сочетание государственного соцобслуживания, деятельности социально ориентированных НКО и ухода, осуществляемого близкими людьми.

Созданный по инициативе НИУ ВШЭ Научный центр мирового уровня «Центр междисциплинарных исследований человеческого потенциала» провел международную конференцию «Вызовы системам долговременного ухода и векторы их развития на современном этапе».

Инициатор создания НЦМУ, проректор НИУ ВШЭ Лилия Овчарова, подчеркнула: забота о старшем поколении и людях с ограниченной автономностью — одна из ценностей, сплачивающих общество с древних времен. Система долговременного ухода (СДУ) — ключевой элемент такой заботы в странах с высокой продолжительностью жизни. С ее ростом появляются новые риски при построении СДУ. Например, проживание большинства семей в отдельных квартирах снижает возможности семейного ухода, ослабляет межпоколенческие связи.

Тренд на сокращение в стационарах мест для лиц, нуждающихся в обслуживании, во всем мире вызвал разработку моделей СДУ с сопровождением на дому. Лилия Овчарова назвала важным преимуществом российской версии ухода пакет бесплатных услуг, который можно дополнить собственными средствами.

Проректор НИУ ВШЭ сообщила: НЦМУ активно изучает и анализирует работу систем долговременного ухода и их место в механизме социальной защиты разных стран. Опыт серии кризисов XX и XXI веков подтверждает: для быстрого выхода из них требуется поддержка государства, стимулирование им спроса, в том числе и через активную социальную политику. Лилия Овчарова уверена, что ее следует создавать с учетом специфики страны и опыта зарубежных институтов. В России, по ее мнению, следует создать инфраструктуру долговременного ухода, соответствующую страновым условиям и региональным особенностям. Но важно развивать СДУ с едиными требованиями к качеству персонала и условиям содержания постояльцев, не допуская чрезмерной коммерциализации услуг. Механизмы долговременного ухода могут быть востребованы при реабилитации участников СВО. 

«Надеюсь, сегодняшняя конференция внесет существенный вклад в систематизацию и обмен опытом между управленцами, руководителями НКО и научными работниками», — подытожила Лилия Овчарова.

Модератор конференции, заместитель директора Института социальной политики НИУ ВШЭ Оксана Синявская, отметила: пожилые люди боятся резкого ухудшения здоровья и качества жизни, не хотят стать обузой для родных и одновременно опасаются низкого качества постороннего ухода. Поэтому следует развивать СДУ, пилотный проект по созданию которой в России реализуется с 2018 года. «Прошло достаточно времени, чтобы увидеть как слабые места, так и улучшение качества жизни людей, которые ею пользуются», — сказала Оксана Синявская.

Президент Благотворительного фонда «Национальная лаборатория долговременного ухода» Рамаз Ахметели представил доклад «Системна ли система долговременного ухода». Долговременный уход в трактовке ВОЗ предполагает широкий спектр персональных, социальных и медицинских видов поддержки для сохранения возможностей индивидуумов на нормальном уровне. Для формирования любой системы, в том числе СДУ, следует определить ее будущие функции, цели и подцели работы, составные элементы, требуемые ресурсы, внутренние зависимости и внешние связи.

СДУ, по мнению эксперта, должна улучшить качество жизни бенефициаров, ее непосредственных пользователей. Ее главная цель — максимально охватить нуждающихся в уходе в соответствии с их потребностями и с учетом принципов справедливости. Элементами системы становятся потребители и поставщики услуг, необходимые для их выполнения финансовые и трудовые ресурсы и государство. Рамаз Ахметели подчеркнул, что основные ограничения системы — не финансовые, а трудовые: непросто найти персонал, готовый работать с эмоциональными и физическими перегрузками.  

Для создания системы долговременного ухода необходим серьезный анализ данных, в том числе показателей здоровья, влияющих на потребность в уходе, а также эффективности реализации программ, улучшения или ухудшения качества жизни потребителей услуг и сохранения персонала.

По мнению Рамаза Ахметели, в существующей конфигурации СДУ не является полноценной системой, это скорее некоторый перечень мер по совершенствованию ухода на дому и его интегрированию в систему соцзащиты. Проделанная работа важна, но недостаточна, систему нужно развивать. Важно, что выделено понятие ухода, необходимого при утрате способности к самообслуживанию. Сейчас, полагает он, важен механизм измерения степени этой утраты, поскольку в зависимости от его качества число людей, попадающих в СДУ, будет резко отличаться. Докладчик также указал на важность создания адекватной потребностям системы стационаров для людей с утратой автономности. Обслуживание на дому не может охватить всех нуждающихся, а по числу мест в домах престарелых на 100 человек в возрасте старше 65 лет Россия значительно отстает от среднеевропейских показателей.

Время участкового

Директор благотворительного фонда «Старость в радость» Елизавета Олескина в докладе «Особенности внедрения системы долговременного ухода в регионах» отметила: сложившаяся в России модель обеспечивает выполнение стандарта ВОЗ на 80%, что можно назвать хорошим результатом. Однако в ней отсутствует страховой элемент, что повышает риски финансирования. Состав услуг за счет федерального бюджета сопоставим с гарантированными пакетами стран Европы, проблема в механизмах реализации и региональных особенностях. Сейчас помощь оказывается ограниченному кругу потребителей, что вызывает вопросы людей, имеющих на нее право, но не получающих ухода. Еще одной проблемой она назвала финансирование внутри модели: федеральный бюджет обеспечивает помощь на дому, а регионы должны организовать работу стационаров, но при нынешних требованиях к персоналу и помещениям не всегда ясно, как в провинции можно найти необходимые средства.

Она отметила сложное положение социальных работников: ухаживающие за людьми с тяжелыми дефицитами и деменцией получают зарплату 30–40 тысяч рублей, этого недостаточно. Обученный персонал уходит, получается, легче нанять родственников, что требует обучения близких необходимым навыкам и помощи семьям в оснащении жилищ.

Также важно создание объективной независимой оценки нуждаемости в услугах. Сейчас нередко она находится в руках их поставщиков, что приводит к стремлению последних влиять на оценку для отказа от помощи сложным клиентам. По ее мнению, следует дифференцировать помощь, увеличив число часов обслуживания для людей с тяжелой потерей автономности. Елизавета Олескина также обратила внимание на положение людей, не успевших получить инвалидность после инсульта и тяжелых травм и не получающих нужную им помощь в период рассмотрения их документов. 

«В базисе надо решить вопросы финансирования, чтобы люди максимально получали помощь дома, а не ехали в стационар, а мы перешли к новому качеству помощи», — отметила она. Директор фонда также обратила внимание на необходимость регулярной помощи людям с небольшим дефицитом здоровья: это, по ее мнению, позволит поддерживать качество их жизни на приемлемом уровне и снизить потребность в уходе в будущем.

Заместитель руководителя Федерального центра координации деятельности субъектов РФ по развитию оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» врач-нейрофизиолог Светлана Свищева обратила внимание на важность межведомственного взаимодействия в СДУ. По ее данным, поездки в регионы показали, что немногие территории осознали его необходимость, важность обмена и передачи информации между системами здравоохранения и социальной защиты. Врачам важно четко разъяснить, что они обязаны внимательно выслушать и осмотреть пациента, назначить необходимые анализы и сформировать персональные медицинские рекомендации, в том числе по питанию, и нюансы потребностей в физической и когнитивной реабилитации, а также касающиеся помощи и ухода. Однако подготовке полноценных рекомендаций препятствует ограниченное время приема у терапевта — всего 15 минут. «Времени у участкового катастрофически не хватает», — посетовала Светлана Свищева.

Для полноценной работы СДУ требуется содержательное взаимодействие врачей и социальных служб, причем последним следует помогать активизировать подопечных, в том числе пересаживать их со спального места в кресло и на стул, помогать перемещаться по квартире и выходить на улицу. 

В свою очередь, врачу следует получить согласие пациента и отправить сигнал о нуждаемости в уходе и рекомендации в координационный центр социальной защиты.  

Светлана Свищева подчеркнула важность перевода врачебных рекомендаций на язык, понятный для работников, осуществляющих уход, нужны программы, позволяющие расшифровать медицинские термины и сформировать руководство по взаимодействию с конкретным человеком для социальных работников. Это, полагает она, упростит работу врачей и позволит им уделять больше времени пациентам и не сталкиваться с ситуацией, когда они оказываются перед закрытой дверью квартиры или дома пожилого человека, неспособного без помощи открыть дверь.

Особое внимание, считает врач, требуется уделять пожилым людям, вернувшимся домой после госпитализации. Более качественное взаимодействие медиков и соцработников позволит следить за изменениями состояния здоровья и корректировать действия помощников по уходу.

Подводя итоги первой сессии, Лилия Овчарова подчеркнула важность обмена мнениями по проблемам развития СДУ. Она обратила внимание на возможность изменить систему повышения качества жизни, передав рутинные функции, например доставку продуктов, внешним акторам, что позволит освободить время социальных работников для оказания квалифицированной и персонализированной помощи подопечным. По ее мнению, следует применять технологические достижения для улучшения межведомственного взаимодействия и повышения качества помощи.

Проректор НИУ ВШЭ отметила: старение населения — серьезный вызов, требующий более глубокого изучения с привлечением Академии наук и других исследовательских центров, чтобы прогнозировать развитие ситуации и заранее находить варианты решения вероятных проблем. 

Родственники и соседи

По данным обследований Росстата, в получении медицинских и санитарно-гигиенических услуг на дому нуждаются 6% женщин старше 55 лет и мужчин старше 60 лет, имеющих инвалидность, и 1,8% населения России в целом. Подавляющее большинство получателей помощи старше 60 лет, в том числе 56% — старше 70. 62,6% потребителей получают помощь родных и знакомых, 21% — патронажной или медицинской сестры, 11% — знакомого медика, услугами посторонних пользуются лишь 8,3% опрошенных.

Об этом рассказала младший научный сотрудник Центра комплексных исследований социальной политики Института социальной политики НИУ ВШЭ Дарья Карева, которая представила доклад «Кто оказывает родственный уход в России?».

Родственный уход оказывают 4% респондентов, 70% ухаживающих — женщины. Среди ухаживающих за близкими по месту жительства лидируют люди старше 70 лет, 40–49 и 55–59 лет (16,5, 15,5 и 15,3% соответственно), помощью вне дома чаще всего занимаются респонденты 40–49 и 55–59 лет (20,8 и 18,4% соответственно).

Время ухода за близкими существенно колеблется — от 7 до 28 и более часов в неделю. Продолжительность оказания помощи существенно влияет на повседневную жизнь помощников: уход продолжительностью 14–21 час в неделю снижает шансы на трудоустройство на 46%, а более 21 часа — на 85%, уход только в выходные, напротив, повышает шансы на работу. При этом уход сопряжен с сокращением социальных контактов, ограничением мобильности, свободного времени и личного пространства ухаживающих, что ведет к ухудшению их здоровья и эмоциональному выгоранию.

Предпочтительность родственного ухода из-за доверительных отношений и большей внимательности ухаживающих означает, что потенциальных помощников следует обучать навыкам санитарно-гигиенических и медицинских услуг. Это также означает необходимость увеличить помощь семьям, где пожилые люди требуют интенсивной помощи близких.

Также важно адаптировать режим и характер работы донора ухода к его семейным обязанностям, дать ему возможность открыто обсуждать ситуацию на рабочем месте, что помогает снять напряжение и сохранить работу. Сами по себе гибкий график и даже дополнительный отпуск по уходу не улучшают психологического состояния ухаживающего, отметила Дарья Карева.

Научный сотрудник Центра социальных исследований старения Социологического института РАН в Санкт-Петербурге Константин Галкин представил доклад «Неформальный и формализованный соседский уход на примере сел Северо-Запада России», подготовленный по данным интервью с получателями помощи и их соседями в Ленинградской области и Карелии. Он отметил, что помощь нуждающимся оказывают государственные медицинские учреждения и социальные службы, местные власти и подведомственные им учреждения, а также односельчане. Для стимулирования последнего вида помощи в Ленинградской области была принята программа «Заботливый сосед». Она позволяет проживающим в сельской местности пожилым людям с высокой степенью нуждаемости, не получающим стационарный или надомный уход, привлекать за собственные средства соседей для доставки продуктов, приготовления пищи, уборки, иной помощи по хозяйству, а также мониторинга здоровья.

По словам Константина Галкина, программа популярна в отдаленных районах, активно развивается, при этом формализация в селе конкурирует с неформальностью. Отчасти в ходе реализации программы ее участники вовлекаются в конфликт сельских традиций и городских практик помощи. Соседская солидарность сталкивается с необходимостью отчетов о проведенной работе, предоставления чеков, подтверждающих покупку продуктов и лекарств, что не всегда возможно при сильном развитии неформальных отношений между жителями глубинки. Для развития программы «Заботливый сосед» важно устранить или смягчить конфликт формальных и неформальных инструментов.

Респонденты — получатели помощи отмечают не только важность физической помощи в закупке и доставке продуктов, обработке участков и заготовке топлива, но и ее психотерапевтический эффект: реципиенты помощи чувствуют эмоциональную поддержку соседей.  

В поселениях с ослабленной из-за переселения части жителей в дома на несколько квартир социальной тканью ярче проявляется стихийная солидарность: помощь с выносом бытовых отходов, расчистка территории у парадной, вызов скорой помощи и содействие в приобретении лекарств, а также обучение обращению с мобильным телефоном.

Среди интересных неформальных инструментов соседской помощи докладчик назвал наличие в некоторых селах общей тачки с дровами, откуда нуждающийся в них пожилой человек может взять топливо. Соседская коммуникация и масштаб помощи зависит от числа жителей, характера застройки и наличия родственников в городе, заботящихся о близких летом.

Доказательная политика

На конференции были также представлены доклады руководителя Центра социальных исследований старения Социологического института РАН в Санкт-Петербурге Ирины Григорьевой «Гуманизация и расширение восприятия СДУ для разных групп населения», доцента департамента политики и управления факультета социальных наук НИУ ВШЭ Андрея Ларионова «Участие негосударственных организаций в социальном обслуживании населения в контексте реализации государственного социального заказа» и старшего научного сотрудника Центра комплексных исследований социальной политики ИСП НИУ ВШЭ Елены Селезневой «Анализ межстрановых различий в функциональном статусе лиц старшего возраста».

В обсуждении докладов приняли участие заведующая Центром качественных исследований социальной политики ИСП НИУ ВШЭ Екатерина Деминцева, младший научный сотрудник Центра комплексных исследований социальной политики ИСП НИУ ВШЭ Екатерина Шарепина, заместитель директора Дирекции НЦМУ Ольга Ворон и научный сотрудник Института демографии им. А.Г. Вишневского НИУ ВШЭ Александр Рамонов.

Оксана Синявская поблагодарила докладчиков за интересные выступления. По ее мнению, их авторы затронули больше вопросов, чем предполагалось.

«Я вижу прогресс в детализации процессов предоставления ухода, я благодарна Рамазу Отаровичу (Ахметели. — Ред.) за доклад, из чего должна складываться комплексная система долговременного ухода, если ее цель — повышение качества жизни людей с дефицитами», — сказала она.

Оксана Синявская отметила важность обсуждения применения страховых инструментов для финансирования систем ухода, поскольку отсутствие четких механизмов и дефицит региональных бюджетов препятствуют повышению качества жизни. Без расширения охвата СДУ решить эту задачу будет сложнее.

Замдиректора ИСП НИУ ВШЭ также обратила внимание на важность регулярного мониторинга долговременного ухода методами статистики, социологических и выборочных обследований для понимания деятельности системы и изменений в жизни людей с дефицитом самообслуживания и их семей. «Это важный элемент доказательной социальной политики», — подытожила Оксана Синявская.